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Planos Odontológico / Ambulatorial


AUTORIZAÇÃO DE DESCONTO EM FOLHA DE PAGAMENTO

Nome:
Empresa:
Unidade:
ODONTOLÓGICO AMBULATORIAL
Estou ciente que a exclusão dos serviços pode ser requerida a qualquer momento e que a renovação dos serviços é automática, podendo sofrer após os 12 (doze) primeiros meses.
A autorização de desconto por dependente terá validade de 12 (doze) meses a contar da solicitação dos serviços, ficando ciente o titular que em caso de Dispensa/Pedido de Demissão as parcelas à vencer serão descontadas em rescisão de contrato, devendo o dependente usufruir o benefício até o término dos 12 (doze) meses.

INDIVIDUAL
(R$15,00)

FAMILIAR
(R$10,00 POR DEPENDENTE)
RELAÇÃO DOS DEPENDENTES
Nome: Nasc.: Parentesco:
Nome: Nasc.: Parentesco:
Nome: Nasc.: Parentesco:
Nome: Nasc.: Parentesco:
Nome: Nasc.: Parentesco:
Nome: Nasc.: Parentesco:
Nome: Nasc.: Parentesco:
É importante que você informe todos os dados de maneira completa e correta, pois só assim poderemos entrar em contato para confirmar sua solicitação.